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A dor lombar

October 2, 2017

 

A dor lombar (região posterior do tronco que vai do arco da última costela até as nádegas) é responsável por mais de 1 milhão de visitas médicas por ano nos Estados Unidos e pode ser dividida em aguda (até 4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas) e crônica (acima de 12 semanas). A maior prevalência ocorre em adultos de 45 a 64 anos e as mulheres são as mais afetadas com altas taxas de recorrência. Em pesquisas recentes, a dor lombar é apontada como a principal causa de incapacidade com custos diretos nos EUA de até 34 bilhões de dólares.

 

A maioria dos casos são de origem musculoesquelética sendo o envolvimento radicular (“ciática”) menos comum (1,2 a 43% dos casos). Os fatores de risco para dor lombar incluem obesidade, idade avançada, trabalho pesado, tabagismo, fatores psicossociais (depressão, stress, etc) e descondicionamento físico.

 

As causas de dor musculoesquelética são muitas vezes difíceis de serem identificadas, possíveis estruturas implicadas podem ser alterações degenerativas da coluna e/ou lesões de estruturas correlacionadas como ligamentos, músculos, tecidos moles e até mesmo ser referida de outras partes do corpo como abdômen e tórax. O uso repetitivo e/ou excessivo da musculatura paraespinhal, especialmente em cenário de descondicionamento físico leva a dor e espasmos musculares devido ao aumento da atividade metabólica do local e aumento da produção de ácido lático.

 

Cerca de 90% dos pacientes com idade por volta de 65 anos com sintomas radiculares (dor lombar irradiada para a perna em “choques”, “formigamentos”), a causa implicada é a compressão da raiz nervosa devido à hérnia de disco, porém por volta dessa idade, as raízes nervosas também podem ser comprimidas devido a alterações degenerativas próprias do envelhecimento (hipertrofia do ligamento amarelo, osteoartrose facetária, etc) levando a chamada estenose do canal medular, contribuindo assim para a dor do tipo neuropática nesses casos. Vale ressaltar que a estenose de canal também configura a principal indicação de cirurgias de coluna em pacientes mais idosos.

 

A avaliação dos casos de dor lombar inicialmente é baseada na história clínica e exame físico, afastando os possíveis “red flags” (sinais que orientam o diagnóstico para causas mais sérias), onde a dor musculoesquelética muitas vezes tende a ser relatada como profunda e localizada no centro da coluna ou mesmo mal localizada, enquanto que a dor de origem radicular tende a irradiar para a perna seguindo um dermátomo apresentando características de choque, formigamentos e queimação, em ambos os casos, os pacientes relatam que os sintomas tendem a piorar quando passam muito tempo sentados (especialmente quando dirigem por muito tempo ou até mesmo em viagens longas de avião) e melhoram quando ficam de pé ou deitados por um curto período, porém a dor que persiste em todas as posições pode estar relacionada a causas mais sérias como tumores, infecções, causas vasculares e síndrome de cauda equina.

 

A maioria dos casos de dor lombar de origem musculoesquelética melhora em 2 a 4 semanas e de origem radicular de 6 a 8 semanas, porém caso persista além do tempo esperado, presença de “red flags” e déficit neurológico progressivo, investigação mais agressiva (exames de imagem, laboratório, etc) são necessários.Em relação aos exames de imagem, a ressonância magnética é melhor indicada para se avaliar estruturas neurais e a tomografia para avaliar estruturas ósseas bem como fraturas. A eletroneuromiografia pode ser solicitada na tentativa de se excluir outros diagnósticos que podem causar confusão, como certas neuropatias periféricas.

 

Quanto ao tratamento, para dor musculoesquelética o mais indicado é uso de analgésicos anti-inflamatórios e relaxantes musculares, manter atividades habituais e caso a dor seja muito intensa, períodos curtos de repouso de 1 a 2 horas, massagens podem ser benéficas e estudos recentes demonstraram que a fisioterapia em comparação com cuidados usuais na fase aguda (primeiras 4 semanas) não tem superioridade.  Caso a dor seja de origem neuropática (como ocorre em hérnias de disco), o tratamento referido acima também é indicado, porém pode necessitar de outras classes de medicamentos como antidepressivos e anticonvulsivantes além de administração de corticosteróides no espaço peridural da medula para reduzir a inflamação.

 

A cirurgia realizada de modo precoce é indicada principalmente quando a radiculopatia é acompanhada de sintomas neurológicos severos e/ou progressivos além da síndrome da cauda equina. Pacientes que sofrem de estreitamento do canal medular também se beneficiam da cirurgia descompressiva na tentativa de melhorar os sintomas de claudicação neurogênica (a dor piora ao andar obrigando o paciente a interromper a caminhada).

 

 

 

 

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